福祉車両買取査定フォーム

必要事項をご明記のうえ、ボタンを押してください。 ※は必須です。
車検証参照のうえ、ご入力下さい。

車両情報

メーカー名 ※
車 種 名 ※
グレード
初年度登録年月 ※ 年   月
走行距離 ※ km
シ フ ト ※   
車 体 色
車体の形状
燃  料 ※         
型  式 ※
機  能 ※      
架装メーカー
最大乗車定員 ※ 名
車いす固定装置基数 ※ 基

サイドステップの有無 ※

  
アピールポイント

ご依頼者情報

法人名(施設名)
ご依頼者様氏名※ 姓   名
郵便番号 ※ 〒 (半角数字)
都道府県 ※
市区町村・番地 ※
建 物 名
(マンション名・部屋番号まで)
電話番号 ※ (半角数字)
FAX番号 (半角数字)
メールアドレス ※ (半角英数字)

再度ご入力ください。(メールアドレス確認用)

ご連絡手段 ※   

上記の内容でよろしければ、「入力内容を確認する」ボタンを押して下さい。

〒333-0848 埼玉県川口市芝下1-14-23 ">>>地図はこちら   TEL 048-263-9180(代表) FAX 048-263-3452

▲ ページの先頭に戻る